Análisis de Causa Principal (ACP) aplicada a la Gestión de Riesgos

En este artículo os voy a explicar en qué consiste, mediante un ejemplo práctico, el Análisis de Causa Principal (ACP) a la Gestión de Riesgos en los Sistemas de Gestión. Esta técnica está incluida en las 42 técnicas y herramientas que propone la norma ISO/IEC 31010 "Gestión del riesgo. Técnicas de evaluación del riesgo".

Esta herramienta es una técnica de gestión de riesgos y mejora de procesos que busca identificar las causas fundamentales de un problema o evento no deseado.

Se inicia identificando el problema, se recopilan datos, se analizan las causas superficiales y luego se profundiza para identificar las causas raíz.

El objetivo es desarrollar acciones correctivas efectivas para prevenir la recurrencia del problema y mejorar el desempeño. Es muy probable que en algunos casos las causas correctivas propuestas no sean del todo efectivas, con lo que será necesario volver analizar las causas que han ocasionado el problema y volver a establecer nuevas acciones que puedan mitigar o eliminar el problema (ciclo de mejora continua).

Esta técnica es fundamental para comprender por qué ocurren los problemas y no solo tratar los efectos que ocasiona el problema. Si nos centramos únicamente en actuar sobre los efectos evidentes que ha ocasionado el problema, es muy probable que vuelva a ocurrir, ya que no estaremos actuando sobre aquello que causa el problema.

En relación a la gestión de riesgos, esta técnica es útil para identificar las causas de los posibles riesgos. A partir de aquí, se pueden establecer acciones correctivas que actúen sobre las posibles causas reales que puedan ocasionar dicho riesgo. Esta técnica, necesita de técnicas o herramientas adicionales, ya sean como apoyo, para identificar las causas, o bien otras para establecer los criterios de evaluación de los riesgos. 

Esta herramienta tiene tres posibles maneras de denominarse en función de su uso:

- Análisis de Causa Principal (ACP). La principal finalidad de aplicar esta herramienta es la valoración de las pérdidas debidas a diversos tipos de fallas

- Análisis de Falla de Causa Principal (AFCP). En este caso se centra en analizar la causa principal que ocasiona las fallas en un proceso de fabricación industrial.

- Análisi de pérdida se relaciona con las pérdidas financieras o económicas debido a factores externos o catástrofes.

¿En qué ocasiones se utiliza esta herramienta?

Esta herramienta es ámpliamente utilizada, especialmente en los campos siguientes:

Campo Seguridad y salud: se aplica para realizar investigaciones de accidentes. Por ejemplo, imaginemos que en una obra de construcción ha ocurrido un accidente laboral en el que un trabajador sufrió una lesión grave al operar una máquina. 

Campo de los sistemas tecnológicos: se aplica en relación con la confiabilidad y el mantenimiento. Por ejemplo, imaginemos que una empresa opera un centro de datos crítico que almacena información esencial para su operación. En los últimos meses, han experimentado fallas recurrentes en su sistema de almacenamiento de datos, lo que ha llevado a interrupciones en el acceso a la información.

Campo de la producción: se aplica en el control de la calidad en la fabricación industrial. Por ejemplo, imaginemos una empresa de fabricación de tornillería que depende de la adquisición de materia prima de un proveedor específico. Esta empresa ha experimentado interrupciones en el suministro de estos materiales, lo que ha afectado negativamente su producción y plazos de entrega.

Campo de procesos: se aplica en los procesos de negocio. Supongamos que una empresa de logística ha experimentado retrasos constantes en la entrega de productos a sus clientes en los últimos meses, lo que ha resultado en insatisfacción de los clientes y pérdida de contratos.

Campo de los sistemas de gestión: se aplica para análisis complejos sobre todo en la gestión de riesgos, gestión del cambio y en el análisis de los sistemas.

Etapas del análisis:

1. Asignar a un grupo de expertos. Se asigna un grupo de expertos en el campo y en la empresa donde se va aplicar este análisis. Los expertos pueden ser tanto internos como externos. Los expertos serán los encargados de realizar el análisis de la causa principal.

2. Establecer el alcance y los objetivos del análisis. En la etapa de establecer objetivos y alcance en el Análisis de Causa Principal (ACP), se definen objetivos específicos y medibles, se delimita el alcance de análisis, se identifican los recursos disponibles, se establecen plazos, se comunica con las partes interesadas y se implementa un sistema de documentación. Esta fase es esencial para enfocar el análisis de manera efectiva, asegurar la eficiencia en el uso de recursos y garantizar la mejora continua en la empresa al identificar y resolver las causas fundamentales de los problemas.

3. Recolección de los datos y las evidencias derivadas de la falla o pérdida. El punto de partida es cualquier evidencia que se genere al detectar la falla o la pérdida. También es importante considerar los datos de otras fallas o pérdidas parecidas que hayan sucedido en la empresa anteriormente, así como la experiencia de los expertos que participan.

4. Realizar el análisis estructurado para determinar la Causa principal, para ello se suelen aplicar otras técnicas como por ejemplo: la técnica de los 5 porqués, análisis de modo y efecto de falla, análisis de árbol de fallas, diagrama de Ishikawa o diagrama de pescado, Diagrama de Pareto y mapeo de la Causa principal. Todos estos datos recopilados, tras su análisis, serán la base para elaborar la hipótesis a partir de la cual se elaborarán las acciones correctivas que puedan mitigar o eliminar la causa principal que ha ocasionado el problema (falla o pérdida).

5. Desarrollar soluciones y establecer acciones correctivas. Con base en el análisis, se generan soluciones para abordar la causa principal del problema.

6. Planificar las acciones correctivas, asignando los recursos, plazos y responsables para llevarlas a cabo.

7. Implementar las acciones correctivas tal y como se ha establecido en la planificación.

8. Hacer un seguimiento periódico y medir la eficacia de las acciones correctoras aplicadas.

9. Conclusiones:

8a. Si se considera que las medidas no han sido efectivas, se debe volver a realizar el análisis sobre cuál es la causa principal o bien si las acciones correctivas propuestas no eran adecuadas para eliminar el problema ocasionado por dicha causa.

8b. Dar por cerrado el análisis, archivando toda la documentación generada en todo este proceso, como por ejemplo, la documentación de los datos y evidencias recolectadas, las hipótesis consideradas, las conclusiones sobre la causa principal más probable de la falla o pérdida, las acciones correctoras aplicadas y su planificación.

En la siguiente figura se puede visualizar las etapas del análisis:

Ejemplos práctico de aplicación

Escenario: Accidente Laboral en una Obra de construcción

Imaginemos que en una obra de construcción ha ocurrido un accidente laboral en el que un trabajador sufrió una lesión grave al operar una máquina. La Dirección de la empresa decide utilizar el Análisis de Causa Principal (ACP) para investigar el incidente y mejorar la seguridad en el lugar de trabajo.

Pasos de Aplicación del ACP:

Designación del Equipo de Expertos. Se forma un equipo de expertos en seguridad y salud ocupacional, que incluye personal interno con conocimientos en seguridad y un experto externo si es necesario. Este equipo será responsable de llevar a cabo el análisis.

Establecimiento de Objetivos y Alcance. El objetivo principal es identificar la causa raíz del accidente y tomar medidas para prevenir incidentes similares en el futuro. El alcance del análisis se limita al incidente en cuestión, el proceso y las prácticas laborales relacionadas.

Recolección de Datos y Evidencias. El equipo de expertos recopila toda la información disponible sobre el incidente, incluyendo informes de testigos, registros de seguridad, manuales de operación de la máquina y datos sobre la capacitación del trabajador. También se entrevista al trabajador afectado y a quienes estaban presentes en el momento del accidente.

Análisis Estructurado. Se aplican diversas técnicas, como el método de los "5 Porqués" y el diagrama de Ishikawa, para identificar las causas inmediatas y subyacentes del accidente. Se descubre que la causa inmediata fue un error humano al operar la máquina, pero las causas subyacentes incluyen falta de capacitación adecuada, falta de procedimientos de seguridad claros y una máquina que no estaba funcionando correctamente.

Desarrollo de Soluciones y Acciones Correctivas. Con base en el análisis, se desarrollan soluciones. En este caso, se decide:

- Proporcionar capacitación adicional al personal que opera la máquina.

- Supervisiones periódicas de los trabajadores sobre su manejo de maquinaria.

- Revisar y actualizar los procedimientos de seguridad.

- Realizar un mantenimiento preventivo regular en la máquina para evitar fallos.

- Implementar una revisión más rigurosa de la formación y competencia del personal.

Planificación de Acciones Correctivas. Se establecen planes detallados para implementar las soluciones, asignando responsabilidades y plazos para cada acción.

Implementación de Acciones Correctivas. Se ejecutan las acciones según el plan.

Seguimiento y Evaluación. Se realiza el seguimiento periódico las acciones correctivas para asegurarse de que se están llevando a cabo según lo previsto y se evalúa su efectividad en la prevención de incidentes similares. La efectividad se deberá medir con el paso del tiempo, verificando que las acciones correctivas aplicadas hagan disminuir el número de accidentes laborales de este mismo tipo en relación a un plazo de tiempo anterior establecido. En el caso que el indicador no muestre la mejoría prevista se deberá volver a realizar el análisis y establecer nuevas soluciones que eliminen la causa principal por la que se producen estos accidentes.