En este artículo se explica en qué consiste una de las herramientas propuestas por la norma ISO 31010 en relación a las técnicas recomendadas que pueden aplicarse en la Gestión de Riesgos. Además se muestra un ejemplo práctico en el contexto de los Sistemas de Gestión ambiental (ISO 14001) y de Seguridad y Salud (ISO 45001).
El análisis de causa – consecuencia se desarrolló como herramienta de confiabilidad para analizar los sistemas críticos de seguridad con la finalidad de entender donde se producían los errores en el sistema. Actualmente, su uso se ha extendido en muchas áreas. Aplicado a los Sistemas de gestión, concretamente en sistemas basados en las normas ISO 14001 e ISO 45001, un posible uso sería un sistema de respuesta ante emergencias.
Se utiliza para representar la lógica del error que ocasiona un evento crítico pudiendo añadir el análisis de las fallas secuenciales en el tiempo. Por lo que mediante su uso se pueden simular los diferentes caminos que un sistema puede tomar después de producirse un evento crítico.
El análisis de causa-consecuencia es una mezcla del análisis de árbol de fallas y análisis de árbol de eventos, anteriormente explicados. Las causas de las condiciones o las fallas se analizan por medio de árboles de fallas y permite incorporar retrasos de tiempo en el análisis de las consecuencias.
Comienza a partir de un evento crítico y analiza las consecuencias por medio de una combinación de salidas lógicas SI/NO que representan condiciones que pueden ocurrir o los errores de los sistemas diseñados para mitigar las consecuencias del evento desencadenante. Por otro lado, las diferentes alternativas pueden cuantificarse mediante la estimación de la probabilidad en que se puedan producir cada una de las consecuencias.
Fases del análisis de causa-consecuencia:
1) Definir el problema o el evento crítico. Se debe identificar y definir claramente el problema o el evento no deseado que se quiere analizar. Es importante tener una comprensión clara de lo que está ocurriendo y cómo afecta al sistema de gestión.
2) Recopilar datos y evidencia. Se deben recopilar datos relevantes sobre el problema o incidente. Esto puede incluir registros históricos de incidentes pasados, datos operativos, informes de auditoría, entrevistas con personal involucrado, etc. Es fundamental contar con información precisa y completa para realizar un análisis efectivo.
3) Identificar las causas inmediatas Se deben identificar las causas inmediatas o superficiales del problema que son las acciones o eventos directamente relacionados con el incidente. Es importante no detenerse aquí, ya que estas causas suelen ser solo síntomas de problemas más profundos.
4) Profundizar en las causas subyacentes. Se deben investigar las causas subyacentes que contribuyeron al problema. Estas pueden ser factores organizacionales, errores humanos, fallos en los procesos, deficiencias en los sistemas de gestión, etc. Se busca comprender por qué ocurrieron las causas inmediatas.
5) Identificar las causas raíz. Se identifican los factores fundamentales que dieron lugar al problema. Estas causas son las que, sí se abordan adecuadamente, pueden prevenir la recurrencia del problema. Es importante profundizar lo suficiente para llegar a las verdaderas causas subyacentes. Para ello, se pueden utilizar otras herramientas como el diagrama de causa-efecto.
6) Evaluar las consecuencias. Esto incluye tanto las consecuencias directas como las indirectas, a corto y largo plazo, en diferentes áreas del sistema de gestión. También se evalúa el impacto potencial en la organización, los clientes, el personal, la reputación, etc.
7) Desarrollar acciones correctivas y preventivas. Con base en las causas identificadas y la evaluación de las consecuencias, se desarrollan acciones correctivas y preventivas. Estas acciones están diseñadas para abordar las causas subyacentes y mitigar o eliminar el riesgo de que el problema vuelva a ocurrir en el futuro.
8) Implementar las acciones identificadas y monitorear su efectividad. Es importante realizar un seguimiento del progreso planificado de las para asegurarse de que estén teniendo el impacto deseado y que el riesgo se esté gestionando de manera efectiva.
9) Revisión y mejora continua. Se revisa regularmente el proceso de análisis de causa-consecuencia y se realizan ajustes según sea necesario para mejorar su efectividad.
A continuación se muestra un ejemplo del análisis de causa-consecuencia aplicado a una posible situación de estado de emergencias. Este ejemplo podría aplicarse tanto en un contexto de emergencia ambiental como en un contexto de seguridad y salud de los trabajadores.
A partir de este nivel, se pueden diseñar para cada una de las opciones más acciones para actuar y eliminar las causas y consecuencias que se van generando en función de los acontecimientos y efectos que se van produciendo. Como se ha comentado anteriormente, se puede cuantificar mediante probabilidades que se produzca una determinada situación.
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